Depende. Em inúmeros casos, negar o fornecimento pode configurar um ato abusivo e ilegal por parte do Plano de Saúde.
É importante ressaltar que a categoria do plano de saúde não influencia o direito aos medicamentos de alto custo. Basta que o remédio esteja aprovado pela Anvisa, mesmo que não conste no rol da ANS, para que a cobertura seja obrigatória.
Outro ponto relevante é que não é necessário que o médico seja vinculado ao convênio para prescrever a medicação. O essencial é que, no relatório clínico, estejam presentes todas as informações sobre o caso, incluindo a justificativa da necessidade do medicamento específico e a demonstração de sua eficácia com base em evidências científicas. Em resumo, o médico precisará demonstrar:
– Qual a doença e estágio;
– Os tratamentos já realizados;
– Evidências científicas da eficácia do medicamento;
– O motivo para a indicação específica da medicação e por que não pode ser substituída;
– Os riscos à vida e saúde do paciente caso não inicie o tratamento com o medicamento de alto custo.
Para mais informações, busque orientação de um advogado especialista.
Autoras: Renata Moreira e Nida Kallas, Advogadas Especialistas em Direito Médico e da Saúde