Muito se fala em atendimento “home care”. Mas nem sempre a nomenclatura está correta, e por isso é necessário conhecer um pouco mais sobre as situações em que a cobertura pelo plano de saúde é devida.
É essencial, em primeiro lugar, entender a diferença entre serviços de “home care” e os serviços de um cuidador. Vejam as principais diferenças: • HOME CARE: nesse atendimento, a equipe é composta por profissionais da área da saúde, com conhecimentos técnicos para cuidar do paciente. São enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, dentre outros. • CUIDADORES: são responsáveis pelos cuidados básicos do paciente como a higiene pessoal diária, administração correta de medicamentos via oral, alimentação. Não há cobertura do plano de saúde para cuidadores e eventual contratação deve ser custeada pelo paciente ou familiares.
Os aspectos acima são os mais relevantes nessa diferenciação.
Existem alguns requisitos para que um serviço de atendimento domiciliar esteja no âmbito de cobertura dos planos de saúde:
O primeiro requisito é a recomendação médica de tratamento do paciente em regime domiciliar. Nesses casos, mesmo existindo cláusula contratual que exclua o tratamento domiciliar, esta cláusula tem sido declarada abusiva pelos tribunais. Aliás, o Tribunal de Justiça de São Paulo editou, em 13/02/2012, a súmula 90, que prescreve que “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”. Os planos de saúde também costumam alegar que o atendimento home care não está previsto no rol da ANS, alegação também considerada abusiva pelos tribunais.
O segundo requisito é que os cuidados domiciliares sejam relativos a procedimentos médico/hospitalares, que são despesas com equipe multidisciplinar (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutricionista e outros especialistas), exames, medicamentos, remoção do paciente, alimentação especial e demais itens que seriam igualmente cobertos se o paciente estivesse em ambiente hospitalar.
Quando o plano de saúde nega a cobertura para tratamento Home Care que foi corretamente indicado, é muito importante que você consulte um advogado especialista na área da saúde para resguardar seus direitos e os de seus familiares.
Autora: Nida Kallas – Advogada Especialista em Direito Médico e da Saúde