A recusa de cobertura por parte dos planos de saúde devido a doença preexistente é considerada ilegal quando não há exigência de exames prévios à contratação.
Dispõe o enunciado da Súmula 609 do STJ, publicado em meados de 2018, que “a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.”
O Tribunal de Justiça de São Paulo, no julgamento da Apelação Cível nº 1083304-41.2018.8.26.0100, em que a apelante é a Intermédica Saúde S. A., reafirmou seu entendimento jurisprudencial, no mesmo sentido do enunciado da Súmula 609 do STJ, de que “as seguradoras devem indenizar seus segurados das despesas havidas com o tratamento de doenças preexistentes, mesmo que haja cláusula contratual limitativa expressa. Isso porque é sua a precaução em realizar exames prévios ou, superado isso, em provar a má-fé do segurado ao omitir, deliberadamente, a existência da moléstia no ato da contratação do seguro.”
Os desembargadores deram provimento parcial ao recurso do autor desta apelação, no que se refere ao descumprimento contratual da operadora do Plano de Saúde. Entenderam, entretanto, não ter havido dano moral. Segue abaixo a ementa do julgamento, com data de publicação em 05/08/2019:
Ementa: PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c.c. pedido de indenização por danos morais. Recusa da cobertura de tratamento sob alegação de doença preexistente. Ausência de exame admissional da segurada. Falta de prova do prévio conhecimento da existência da moléstia pela autora. Incidência do art. 11 da Lei 9.656/98, que exige a verificação da preexistência da moléstia e seu conhecimento pelo consumidor. Negligência da ré ao não exigir o exame prévio à contratação do seguro, sendo responsável pelo risco do negócio por ela assumido. Responsabilidade da ré caracterizada. Recusa de cobertura injusta. Escolha do tratamento que deve ser feita pelo corpo clínico que assiste à autora e não pelo plano de saúde. Afastada a alegação de tratamento experimental. Inteligência da Súmula 102 do TJSP. Danos morais. Inocorrência. Mero inadimplemento contratual. Recurso parcialmente provido.
Em conclusão: para que o plano de saúde recuse um segurado de forma lícita, ele deve exigir exames antes da contratação. Se, após a contratação, for detectada uma doença que já existia ao tempo da contratação, o segurado não poderá ser penalizado, se não sabia da doença, salvo comprovada a sua má fé pela seguradora.
Autora: Nida Kallas – Advogada Especialista em Direito Médico e da Saúde