Os direitos sociais estão consagrados na Constituição Federal de 1988, precisamente em seu artigo 6º: “Todo cidadão tem o direito à saúde, educação, trabalho, moradia, lazer, segurança, previdência social, proteção à maternidade e à infância, assistência aos desamparados”.
Em relação à saúde o artigo 196, CF/1988 elucida que: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos, ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação”.
Neste mesmo diploma no artigo 198, traz a principiologia do nosso Sistema Único de Saúde – SUS, que tem sua lei orgânica datada de 1990, onde fica normatizado que uma das formas pela qual o Estado garantirá o direito à saúde ao povo será por este sistema, dando acesso igualitário a todo cidadão.
Desta forma entende-se que todo cidadão tem direito ao SUS, sendo este atendido pelo setor público (SUS dependente) ou no setor privado (saúde suplementar – composto pelas operadoras de saúde).
Em se tratando de saúde, temos os medicamentos de alto custo, que, devido as várias alternativas terapêuticas acabam por exigir estratégias para garantir seu acesso à população.
Visando a garantia deste acesso, o CEAF (Componente Especializado da Assistência Farmacêutica) foi implantado visando que sejam disponibilizados no SUS os medicamentos ambulatoriais de preço médio, incluindo os recém incorporados pela CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde).
Já os utilizados para as doenças de maior complexidade e de elevado custo, causando maior impacto financeiro, são adquiridos pelo Ministério da Saúde ou por este financiado através de repasse de recursos aos Municípios e Estados.
A CONITEC foi criada pela Lei 12.401/2011, que dispõe sobre a assistência terapêutica e a incorporação, exclusão ou alteração de tecnologia em saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde, assim como na constituição ou modificação de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, sendo uma assessoria ao Ministério da Saúde.
Neste contexto a CONITEC realiza, periodicamente, pesquisas públicas, contando também com a participação da população, para que esta compreenda a análise e incorporação de novas tecnologias (medicamentos, produtos, procedimentos, equipamentos) ao SUS, através da plataforma Participa + Brasil.
Com base neste cenário, o cidadão que precisa utilizar de medicamento de alto custo, deve ter cópia simples do Cartão Nacional do SUS, documento de identidade, CPF, comprovante de residência, o laudo médico (LME) detalhado sobre a doença, duas vias da receita médica original emitida com menos de 30 dias, adequação da medicação e estratégia do tratamento para que, junto a unidade de saúde na qual foi consultado, veja a possibilidade de realização desta solicitação.
Aqueles que não fazem o acompanhamento de saúde junto a uma unidade do SUS, devem fazer o requerimento junto à Secretaria de Saúde Municipal ou Estadual.
Este laudo é preenchido pelo médico e em um formulário específico (LME – Laudo de solicitação, avaliação e autorização de medicamentos), deve conter o detalhamento da doença e seu tratamento, comprovando a necessidade em usar aquele medicamento específico, com código da enfermidade (que consta na classificação internacional de doenças), o número do seu CRM, com seu nome completo e carimbo, bem como assinado pelo paciente.
O paciente de posse deste laudo solicita o medicamento e com o protocolo do pedido aguarda o aviso de quando e onde poderá retirá-lo, ressaltando que este aviso não tem prazo para ocorrer, podendo chegar a três meses de espera.
Sendo aprovada a retirada deste medicamento, acontecerá por três meses com uma nova receita médica e, após este período, é necessário refazer a solicitação, repetindo este processo enquanto perdurar o tratamento.
Nos casos de medicações para doenças raras, é necessário que o paciente se submeta a novas consultas, exames e confirmação da doença.
Aqueles que irão de utilizar de medicamentos de alto custo na forma contínua (deverão ser cadastrados no programa de medicamentos excepcionais), seguir protocolos de acompanhamento do resultado terapêutico, por terem estas medicações o custo extremamente elevado deve haver a necessidade de uso por tempo prolongado.
Existem medicações que são distribuídas gratuitamente, nas unidades de saúde pelo SUS, constantes na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – RENAME e são classificadas em três grupos.
Assim, conforme o diagnóstico, sendo tido como (1) básico aqueles que incluem o grupo de doenças como diabetes, hipertensão, colesterol; (2) estratégico para o grupo das doenças como tuberculose, AIDS, hanseníase, doenças endêmicas e o (3) especializado que são as medicações de alto custo, abrangendo o grupo de doenças crônicas como câncer, Alzheimer, cardiopatias graves, problemas pulmonares, hepatite C, dentre outras.
O problema se dá nos casos em que o medicamento de alto custo não está no RENAME ou não é fornecido pelo SUS, porém ele deve ter registo na ANVISA.
Antes de ingressar com a ação com pedido liminar para fornecimento deste medicamento é necessário esgotar a via administrativa da Secretaria de Saúde Municipal ou Estadual, ainda que saiba que a resposta será negativa ou até não obterá a resposta do órgão.
Para esta solicitação na via administrativa a documentação necessária é a mesma mencionada anteriormente.
Transcorrido um tempo razoável, no qual estimamos ser de até 30 dias, sem resposta ou com a negativa do pedido, bem como, o protocolo da solicitação realizada junto a Secretaria de Saúde e ao menos três orçamentos da medicação, poderá ingressar na justiça com ação para fornecimento de medicação.
O relatório médico para instruir a ação judicial deve ser pormenorizado, descrevendo a doença e que nenhum outro medicamento disponível na lista daqueles incorporados ao SUS seja tão efetivo contra aquela doença e naquele caso, justificando também o motivo pelo qual outro fármaco não pode ser utilizado.
No Estado de São Paulo, o LME pode ser obtido on-line pelo link:
Os medicamentos disponíveis no Estado de São Paulo podem ser consultados através do link:
Ainda, no Estado de São Paulo, a Secretaria dá as instruções para a solicitação do medicamento:
É importante elucidar que aqueles que possuem planos de saúde, sem importar a categoria, também tem garantido o direito de que o medicamento de alto custo seja coberto por este, sendo a negativa abusiva e ilegal.
Para tanto basta que tal medicamento tenha sido aprovado pela ANVISA, não necessita que esteja no Rol da ANS, mas que tenha a indicação médica pormenorizada.
Independente do plano ser coletivo, individual, por adesão, básico ou executivo, há a obrigatoriedade da cobertura de medicamentos de alto custo pelas operadoras de planos de saúde.
O que precisa além do relatório médico pormenorizado justificando a indicação daquele fármaco específico, são exames que demonstrem a doença, a negativa ou silencia da solicitação realizada junto à Secretaria de Saúde Municipal ou Estadual e orçamento do valor do medicamento.
O médico precisa fazer constar no relatório qual a doença e quais os tratamentos que já foram realizados sem sucesso esperado, quais as consequências (riscos) para a saúde do paciente se este permanecer sem a medicação, qual é o medicamento de alto custo indicado com dosagem e se o uso será contínuo ou determinando o tempo de utilização.
Não fique sem a medicação indicada pelo seu médico. Para ingresso em juízo busque sempre um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde.
Autora: Renata Moreira – Advogada Especialista em Direito Médico e da Saúde