O assunto do momento é sobre o “reembolso de despesas médicas junto aos convênios”. A maior parte das informações que circulam nas mídias são sobre as fraudes cometidas com a utilização deste procedimento de reembolso.
Pois bem, infelizmente a fraude existe, e, sim, deve ser fiscalizada e punida com severidade.
Mas o que não é enfatizado é que a solicitação de reembolso é prática lícita, quando praticada da maneira correta!
O procedimento está devidamente sedimentado na alínea “c”, Parágrafo 1º, artigo 1º da Lei 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, bem como, na Resolução nº 8 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) que em seu artigo 2º inciso XI veda o reembolso com valor inferior ao praticado diretamente na rede credenciada ou referenciada.
No entendimento nº 8/2017 a Diretoria de Fiscalização da Agência Nacional de Saúde – ANS reconhece que o instituto do reembolso não tem uma legislação própria, estando regulamentado em diversas leis e normas reguladoras da saúde suplementar.
A ANS no artigo 9º da Resolução normativa nº 268/11 afirma que: no descumprimento dos artigos 4º, 5º e 6º (que tratam da ausência de prestador no município) a operadora deverá reembolsar o beneficiário no prazo de 30 dias, e que, para os contratos de plano de saúde que tenham o benefício da livre escolha o reembolso será no limite do estabelecido contratualmente. Dentre outras tantas Resoluções sobre o tema.
Desta forma, é correta a afirmação de que a solicitação de reembolso por despesas médicas é uma prática legal, nada tem a ver com fraude, crime ou qualquer outra imputação quando realizada de forma correta, devidamente agasalhada pela legislação e resoluções em vigor.
Nos contratos com a cláusula de livre escolha está assegurado que o consumidor pode escolher o seu prestador de serviços fora da rede credenciada e solicitar junto sua operadora o reembolso das despesas médicas, que será pago de acordo com a tabela contratual.
As operadoras de saúde, no momento da venda de seus planos, apresentam muitas vezes uma rede credenciada de extrema abrangência, mas, quando o consumidor contratante entra em contato com o prestador, seja clínicas, hospitais, laboratórios ou consultórios médicos, é surpreendido com o fato de que não faz mais parte daquela rede de credenciamento.
Também ocorrem os casos em que o médico, hospital, clínica ou laboratório que sempre o atendeu pelo plano é descredenciado sem ao menos uma justificativa plausível da operadora e o consumidor só fica sabendo na hora em que busca o atendimento.
Não é justo o consumidor ter que trocar de médico, clínica ou laboratório por que sua operadora resolveu descredenciar o prestador, a relação médico-paciente é baseada na confiança!
E tal descredenciamento é feito sem a obrigatoriedade de justificativa, ou seja, o profissional ou prestador recebe apenas o aviso de que foi descredenciado e não faz mais parte daquela rede.
De outro ponto, nos reembolsos solicitados as operadoras retornam a negativa do pedido de reembolso do consumidor, alegando que o comprovante de pagamento realizado por banco digital não é válido como prova de pagamento, fazendo exigência de documentação médica (laudos de exames, como exemplo) e até mesmo com justificativa como: “reembolso negado pelo fato de que o estabelecimento com situação irregular junto a vigilância sanitária (!!!).” Normalmente, as negativas ocorrem em casos de exames que possuem um valor mais elevado de que geralmente é a maioria dos pedidos/exames, eis que, a consulta médica que o valor da tabela de reembolso é menor são pagas sem quaisquer exigências.
Nestes casos quem descumpre o contrato? Quem está se eximindo da obrigação contratual? Quem está cometendo ato ilícito? Quem está denegrindo a imagem de quem? É nítido em muitos casos que o problema não está em verificar se o que foi pedido por reembolso foi realizado ou não, e sim na negativa com justificativa genérica, deixando, desta forma de cumprir o que consta em contrato.
Então, fraudes existem sim! Mas não pode ser disseminado que todo o pedido de reembolso tem origem em através de uma fraude ou que todo prestador que não atende pela rede credenciada comete fraude ao trabalhar com o reembolso para seus pacientes.
Cabem as operadoras verificarem, de forma correta, se houve ou não a prestação do serviço (sem quebrar o decoro ou exigir dados sensíveis e sigilosos da saúde do consumidor), e cumprirem com sua responsabilidade em arcar com o reembolso das despesas médicas de seus consumidores, ora contratantes e pagadores pelos serviços da operadora, de acordo com sua tabela contratual, cabendo a Agência Nacional de Saúde essa fiscalização (§ 1º, art. 1º, Lei 9656/98).
O consumidor tem o direito ao reembolso quando o seu contrato contempla, podendo escolher onde e com quem quer fazer o seu tratamento, consulta ou exame médico, afinal custeia um plano que oferece este serviço, e ainda, conforme já reconhecido pelo STJ, quando não houver disponibilidade de prestador de serviço na área do município do contrato realizado com o consumidor, é cabível reembolso de despesas médicas realizadas em estabelecimento não credenciado, ainda que este tenha sido prestado em outra cidade.
Por óbvio é muito vantajoso para a operadora arrecadar com os planos (principalmente nos contrato com cláusula de livre escolha) e negar os reembolsos solicitados com justificativa e imputações genéricas e muitas vezes fazendo falsas alegações aos prestadores e seus estabelecimentos, maculando a imagem de pessoas jurídicas que não são fraudadores, trabalham de maneira honesta e corretamente.
Então, quando o consumidor que paga (e caro!) pelo seu plano de saúde com cláusula de livre escolha, busca um atendimento em estabelecimento/ prestador sério, fora da rede credenciada, junta o comprovante de pagamento realizado por uma instituição financeira regulamentada pelo Banco Central (banco digital ou não) seu direito deve ser respeitado e garantido.
Em caso de descumprimento pode o consumidor abrir uma NIP (notificação de intermediação preliminar) junto a ANS para resolver de maneira administrativa ou buscar ajuda de um advogado especialista no assunto, e se preciso for, ir reivindicar seus direitos junto ao judiciário.
O intuito deste artigo é de esclarecer que o instituto do reembolso de despesas médicas existe e tem previsão legal, e alguns contratos de plano de saúde o contempla.
Se ocorrem fraudes, a fiscalização, a aplicação da punição tem que ocorrer, porém, não pode ser construído genericamente o entendimento de que “todo pedido de reembolso é oriundo de fraude”.
Renata Cristina – Advogada em Cardamone Ribeiro Advogados