Imagine a seguinte situação: você contrata um plano de saúde, paga regularmente as parcelas e, após a contratação, mas ainda no período de carência contratual, descobre que está com uma doença grave, cujo tratamento é urgente. O plano de saúde pode alegar que você agiu de má-fé, pois somente contratou o plano porque já sabia estar doente?
Felizmente, não é bem assim que ocorre.
O enunciado da Súmula 609 do STJ, publicada em meados de 2018, dispõe que “a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.”
O Tribunal de Justiça de São Paulo, no julgamento da Apelação Cível nº 1083304-41.2018.8.26.0100, em que a apelada é a Intermédica Saúde S.A., reafirmou seu entendimento jurisprudencial no mesmo sentido do enunciado da Súmula 609 do STJ, de que “as seguradoras devem indenizar seus segurados pelas despesas havidas com o tratamento de doenças preexistentes, ainda que haja cláusula contratual limitativa expressa. Isso porque é responsabilidade da seguradora realizar exames prévios ou, em caso contrário, provar a má-fé do segurado ao omitir deliberadamente a existência da moléstia no ato da contratação do seguro.”
Os desembargadores deram provimento parcial ao recurso do autor desta apelação no que se refere ao descumprimento contratual da operadora do plano de saúde. Entenderam, entretanto, que não houve dano moral. Segue abaixo a ementa do julgamento, publicada em 05/08/2019:
Ementa: PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c.c. pedido de indenização por danos morais. Recusa da cobertura de tratamento sob alegação de doença preexistente. Ausência de exame admissional da segurada. Falta de prova do prévio conhecimento da existência da moléstia pela autora. Incidência do art. 11 da L 9.656/98, que exige a verificação da preexistência da moléstia e seu conhecimento pelo consumidor. Negligência da ré ao não exigir o exame prévio à contratação do seguro, sendo responsável pelo risco do negócio por ela assumido. Responsabilidade da ré caracterizada. Recusa de cobertura injusta. Escolha do tratamento que deve ser feita pelo corpo clínico que assiste a autora e não pelo plano de saúde. Afastada a alegação de tratamento experimental. Inteligência da Súmula 102 do TJSP. Danos morais. Inocorrência. Mero inadimplemento contratual. Recurso parcialmente provido.
Em conclusão: para que o plano de saúde recuse um segurado de forma lícita, ele deve exigir exames antes da contratação. Se após a contratação for detectada uma doença que já existia ao tempo da contratação, o segurado não poderá ser penalizado, se não sabia da doença, salvo se a sua má-fé for comprovada pela seguradora.
Autoras: Nida Kallas e Renata Moreira, Advogadas Especialistas em Direito Médico e da Saúde.